Provision of service: Coordination of the treatment process: creation of individual care plans – individual support/activities, and monitoring of progress and process for 200 Project Participants – persons at risk of institutionalization or residing in institutions, persons with disabilities within the scope of task “Task 1. Long-term care services with treatment process coordination” within the project “HEALTH PLUS. Comprehensive prog

Projekt „ZDROWIE NA PLUS. Kompleksowy program opieki długoterminowej” realizowany jest przez FUNDACJĘ SYNERGIUM w ramach Programu Fundusze Europejskie dla Lubelskiego 2021-2027 współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Plus, Działanie FELU.08.06 Usługi Zdrowotne Celem projektu jest zwiększenie dostępności usług zdrowotnych w zakresie opieki długoterminowej w środowisku lokalnym lub w warunkach domowych poprzez kompleksowy program opieki dla 200 osób (120K/80M) grupy docelowej wymagających opieki długoterminowej na obszarze projektu: powiaty: łukowski, rycki, puławski, Lublin oraz lubelski, zwiększenie dostępności do wsparcia psychologicznego dla dodatkowej grupy docelowej 100 osób (60 K/40M) opiekunów faktycznych do 2028-12-31. 1. Przedmiotem zamówienia jest przeprowadzenie usługi: Koordynacja procesu leczenia: stworzenie indywidualnych planów opieki– wsparcie/zajęcia indywidualne, oraz monitorowanie postępów i procesu. Zadanie obejmuje działalność koordynatora opieki nad pacjentem, który będzie czuwał nad całością procesu leczenia osoby objętej wsparciem. Koordynatorem opieki nad pacjentem będzie osoba z wykształceniem medycznym Kody CPV: 85121000-3- Usługi medyczne; 2. Celem działania jest zapewnienie każdemu Uczestnikowi Projektu (UP) objętemu opieką długoterminową, spójnej, ciągłej i zindywidualizowanej ścieżki wsparcia, poprzez: - przygotowanie Indywidualnego Planu Opieki (IPO) dostosowanego do potrzeb, potencjału i preferencji UP, - bieżące monitorowanie realizacji planu oraz koordynację procesu leczenia i usług środowiskowych, tak aby utrzymać możliwie najwyższy poziom funkcjonowania, bezpieczeństwa i jakości życia, a równocześnie ograniczać ryzyko hospitalizacji i instytucjonalizacji. 3. Zakres tematyczny: a) Przygotowanie do planowania (diagnoza na potrzeby IPO) Koordynator– w oparciu o diagnozę sytuacji UP i/lub uzupełniający wywiad środowiskowy identyfikuje: potrzeby zdrowotne i funkcjonalne UP (w tym ograniczenia w czynnościach dnia codziennego), zasoby i bariery środowiskowe (warunki mieszkaniowe, bezpieczeństwo, dostęp do pomocy), zasoby i obciążenia otoczenia/opiekuna, czynniki ryzyka (nagłe pogorszenie, upadki, przeciążenie opiekuna, samotność, wykluczenie), preferencje UP (godziny wizyt, forma kontaktu, priorytety, cele osobiste). Efekt: uporządkowany „profil potrzeb i ryzyk” jako podstawa do planu opieki. b) Stworzenie indywidualnego planu opieki (IPO) Plan opieki jest dokumentem operacyjnym, obejmującym co najmniej: cele opieki (krótkoterminowe i średnioterminowe)– np. stabilizacja stanu, bezpieczeństwo, utrzymanie samodzielności, poprawa mobilności, redukcja ryzyka upadków, zakres usług i form wsparcia (kto/co realizuje: zdrowotne, pielęgnacyjne, terapeutyczne, środowiskowe), harmonogram / sekwencję działań (częstotliwość kontaktów, terminy przeglądów planu), zadania UP i otoczenia (proste zalecenia, zasady bezpieczeństwa, elementy samoopieki), mechanizm reagowania na pogorszenie stanu (kryteria alarmowe, ścieżka kontaktu, eskalacja), zasady współpracy i komunikacji (w tym z poszanowaniem poufności i zgód UP). Plan tworzony jest w podejściu „person-centered”: realny, wykonalny, dopasowany do zasobów i rytmu życia UP. c) Koordynacja procesu leczenia i spójności wsparcia Koordynator: zapewnia spójność realizacji usług i przepływu informacji (UP–otoczenie–personel), dopasowuje organizację świadczeń do preferencji i możliwości UP (w tym wizyty w domu), dba o ciągłość wsparcia (minimalizacja przerw, uporządkowanie kolejności działań), wspiera UP i otoczenie w „nawigacji” po procesie opieki (kto jest za co odpowiedzialny). d) Monitorowanie postępów i procesu oraz aktualizacja IPO Monitoring obejmuje: ocenę realizacji celów i efektów działań (funkcjonalnych/zdrowotnych/środowiskowych), identyfikację nowych ryzyk i zmian w sytuacji UP (np. pogorszenie, przeciążenie opiekuna), bieżące korekty planu (zwiększenie/zmiana częstotliwości, dopasowanie zakresu wsparcia), dokumentowanie postępu oraz wniosków do dalszych działań. Efektem monitoringu jest utrzymanie adekwatności wsparcia w czasie– czyli sedno opieki długoterminowej. 4. Wymiar godzinowy, liczba Uczestników/Uczestniczek Projektu (dalej UP): • Wsparcie indywidualne koordynatora opieki nad pacjentem, głównie w środowisku domowym lub środowisku lokalnym uczestnika, • Łącznie 200 UP • Nakład na 1 UP: łącznie 7 godzin zegarowych, w tym: 3 godziny zegarowe / UP– opracowanie indywidualnego planu opieki (wraz z niezbędnym wywiadem i uzgodnieniem celów), 4 godziny zegarowe / UP– monitorowanie postępów i procesu, przeglądy planu, aktualizacja i koordynacja działań. Łącznie: 7 h/UP × 200 UP = 1400 godzin zegarowych. Tryb organizacji: Tryb dostosowany do potrzeb UP - dzienny/wieczorowy/weekendowy/popołudniowy lub inny lub w innej częstotliwości zgłoszonej przez bieżące potrzeby UP lub według harmonogramu indywidualnego według IPZ. Według potrzeb i możliwości UP, realizacja: poniedziałek- niedziela, godziny: 7.00-21:00. Zamawiający: Fundacja Synergium Kategoria: Usługa CPV: 85121000-3